यह फॉर्म एंप्लॉईज डिपॉजिड लिंक्ड इंश्योरेंस स्कीम (EDLI) 1976 के तहत भरा जाता है, ताकि अगर सेवा में रहते हुए सदस्य की मृत्यु हुई है तो उसका नॉमिनी/ परिवार बीमा के लिए क्लेम कर सके

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